Gegendarstellung

Brief an den MDS – Bund der Krankenkassen e.V.

Sehr geehrte Damen und Herren,
Es ist begrüßenswert, wenn erneut nach den sogenannten Standards zur Behandlung und Begutachtung von Transidentität aus dem Jahre 1997 und dem Ergebnis der Arbeitsgruppe P29b aus dem Jahre 2000 nun von Seiten der Spitzenverbände der Versuch unternommen wurde, bundesweit einheitliche Regelungen für eine effiziente Umsetzung bei der Behandlung von Patienten mit Transidentität ( ICD 10, F64.0) zu erarbeiten.

Vorangestellt wird es für dringend notwendig erachtet, an das Grundanliegen der Humanmedizin zu erinnern, nach dem durch eine Behandlung, Verzögerung oder Verweigerung das bestehende Leid eines Patienten nicht verschlimmert werden darf, bzw. dem Patienten kein neues Leid zugefügt werden soll. Auch ist ersichtlich, dass den Verantwortlichen beim MDS das Behandlungsziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) anscheinend fremd ist. Hier heißt es: Es besteht der Wunsch nach körperlicher Angleichung an das anatomisch andere Geschlecht so weit wie möglich und nicht so weit, wie es die Ignoranz von MDK und Sachbearbeitern in den Krankenkasse für erforderlich halten, was durch die Praxiserfahrungen vieler Patienten leider immer wieder belegt wird.

Die Krankenkasse hat bereits mit der Übernahme der Kosten für die hormonelle Behandlung den Umstand der Transidentität akzeptiert. Sie kann sich somit nicht auf einen fehlenden Krankheitswert berufen. Es ist daher auch treuwidrig, einerseits die Kosten für eine lebenslange Hormontherapie zu tragen und in weiteren Einwendungen vorzubringen, dass bei deren Behandlung kein Krankheitswert oder Leidensdruck bestünde. Da Transidentität seit dem 16.März 2004 als Krankheit anerkannt ist (Ergänzung des §116b Abs.3 SGB V), stellen Behandlungen zur Geschlechtsangleichung an das anatomisch andere Geschlecht eine notwendige Heilbehandlung dar, zu der jegliche Maßnahmen gehören, die ein Fortbestehen in der ursprünglichen männlichen oder weiblichen Wahrnehmung verhindern. Im Weiteren ist diese Akzeptanz auch darin belegt, dass lebenslang bestehende Erkrankungen, wie Transidentität, zu Zuzahlungen von einem Prozent berechtigen!!!

Sie stimmen sicher zu, dass jegliche körperliche Abweichung von gesellschaftlichen Normen als Behinderung angesehen wird. Daher haben Patienten mit Transidentität zwischen 20 – 50% Schwerbehinderung, wenn sie ihre Rechte und Möglichkeiten kennen. Auch dies rechtfertigt wiederum entsprechend §10 SGB I jegliche Behandlung. Hier heißt es:

  • Menschen, die körperlich, geistig oder seelisch behindert sind oder denen eine solche Behinderung droht, haben unabhängig von der Ursache der Behinderung zur Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe ein Recht auf Hilfe, die notwendig ist um…
  • … ihnen einen ihren Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz im Arbeitsleben zu sichern.
  • … ihre Entwicklung zu fördern und ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und eine möglichst selbsttätige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.
  • … Benachteiligungen auf Grund der Behinderung entgegenzuwirken.

Für eine gewisse Zeit auf dem Weg der körperlichen Angleichung hin zum anatomisch anderen Geschlecht, sind wir bereit, diese körperliche Uneindeutigkeit zu ertragen. Es war und ist nicht Ziel einer körperangleichenden Behandlung, ein Leben über das Maß der Zumutbarkeit hinaus als halb Mann, halb Frau zu führen, es sei denn, das Gesundheitswesen möchte Männer mit Busen und Vagina, bzw. Frauen mit Bart und männlichem Genital in die Gesellschaft integrieren. Dies ist nicht nur ethisch verwerflich, sondern auch medizinisch, da so erheblich soziale Ausgrenzung und Diskriminierung die Folge sind, von einer effizienten Behandlung bzw. Wirtschaftlichkeit bei der Erreichung des Behandlungszieles ganz zu schweigen.

Transidentität ist im medizinischen Sinne weder diagnostizierbar noch heilbar. Nur über die Ausschlussdiagnostik entsprechend der Vorgabe der WHO kann hier Sicherheit erlangt werden. Dabei dürfen aber nicht Ursache und Wirkung eventueller psychischer Vorbelastungen verkannt werden. Hier kommt also der Selbstwahrnehmung des Patienten eine tragende Bedeutung zu. Wenn also weder psychische Erkrankungen noch chromosomale Anomalien vorliegen, ist das Offensichtliche als gegeben hinzunehmen.

Entsprechend dem Recht auf ein selbstbestimmtes Leben und dem Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art. 1 und 2 Grundgesetz) wird aber genau dieses selbstgewählte Leben in Abrede gestellt. Es ist erschreckend erleben zu müssen, dass selbst in den höchsten Stellen unseres Gesundheitswesens derartige Ignoranz oder doch nur Unwissenheit vorherrscht, dass mündigen Bürgern das Selbstbestimmungsrecht abgesprochen wird. Die Schulmedizin hat gerade aus diesen Gründen vor über 75 Jahren schon mal erheblichen Schaden erlitten, die in den Nürnberger Prozessen eigentlich enden sollten. In der Charta von Nürnberg heißt es dazu: … dass sichergestellt sein muss, das niemals mehr ein Mensch in Deutschland gegen seinen Willen medizinischen Maßnahmen unterzogen werden darf.

Angesichts dieser Gegebenheiten ist es befremdend und beschämend zu gleich, lesen zu müssen, welche menschenverachtende Vereinheitlichung bei der Behandlung von Patienten mit Transidentität bundesweit geschaffen werden soll. Es wird nicht nur der Patient als solcher entmündigt, es wird ebenso das Behandlungsziel der WHO missachtet und selbst den behandelnden Medizinern die Fachkompetenz abgesprochen und ihre Therapiehoheit ignoriert wird. Körperangleichende Behandlungen sind weder durch Psychotherapie, Alltagstest oder anderen absurde Vorstellungen zu bewirken. Die Verordnung von Medikamenten obliegt einzig dem behandelnden Arzt. Eine Beantragung oder Ablehnung durch die Krankenkassen ist unzulässig, ebenso die Vorschaltung von Psychotherapie für eine Medikation. Für eine ambulante oder stationäre Weiterbehandlung haben auch hier dieselben Grundlagen zu gelten, wie für jede andere behandlungsbedürftige Erkrankung. Wir sind keine Menschen zweiter Klasse, für die ein separates Medizinrecht geschaffen werden muss. Eine Beantragung bzw. Prüfung durch den MDK stellt nicht nur die Entscheidung des behandelnden Arztes in Frage, der entsprechend seiner fachlichen Ausbildung und ärztlichen Kunst die Weiterbehandlung für medizinisch notwendig hält. Es wird darüber hinaus dem Patienten oft erheblicher seelischer Schaden zugefügt, der nicht selten psychologisch behandlungsbedürftig wird. Auch dies ist mit dem Grundanliegen der Humanmedizin nicht vereinbar, es sei denn vom MDS wird die Auffassung vertreten, erst ein ersichtliches Leiden zu erzeugen, um dann ein Leiden behandeln zu können. Spätestens hier sollte sich der MDS ein Beispiel an der Sexualwissenschaft nehmen, wonach seit Mitte der 90ziger Jahre bekannt ist, dass zwei Drittel aller Patienten mit Transidentität psychisch völlig unauffällig sind, so wie auch in der „Normalbevölkerung“. Jegliche Annahme einer generellen Therapiebedürftigkeit steht nicht nur im Widerspruch zur Realität, sondern führt zu Zwangsmaßnahmen, um das Behandlungsziel zu erreichen, die oft nicht nur den Tatbestand der Nötigung erfüllen, sondern die Solidargemeinschaft zu Unrecht belasten und im Widerspruch zur Wirtschaftlichkeit einer Krankenkasse ( § 275 SGB V) stehen.

Seit der Einsicht in den 70ziger Jahren, dass selbst Elektroschocktherapie Transidentität nicht zu heilen vermag, irren viele vermeintliche „Experten“ anscheinend realitätsfremd durch ihren Alltag. Der Versuch einer Begutachtungsanleitung für die Behandlung von Menschen mit Transidentität verdeutlicht dies erneut. Anders ist diese vom 29.04.2009 erstellte 40 Seiten umfassende Anleitung nicht zu erklären.

Hier soll nur stellvertretend an einigen Darlegungen die völlig fehlgeleitete Wahrnehmung zur Behandlung von Transidentität auf Grundlagen der Humanmedizin verdeutlicht werden.

Schon im Vorwort wird von einem „klinisch relevanten Leidensdruck“ gesprochen, der sich im Einzelfall zu einer krankheitswertigen Störung bzw. zu einer behandlungsbedürftigen Erkrankung im Sinne des Krankenversicherungsrechtes manifestiert. Klinischer Leidensdruck bedeutet psychisch krank. Dies ist aber unmissverständlich ein Ausschlusskriterium der WHO für das transidentische Empfinden eines Menschen. Sollte der MDS diesbezüglich andere Vorstellungen haben, bitte ich diese mitzuteilen. Auch wird in Gutachten des MDK oft von fehlender „manifestierter Transsexualität“ gesprochen. Nur woran diese zu erkennen ist, war niemand seitens des MDK bisher in der Lage darzustellen. Hier wird völlig ignoriert, dass mit der Anerkennung als Krankheit durch die Ergänzung des § 116b Abs.3 SGB V vom 16.03.2004, dieselben Grundlagen zu gelten haben, wie für jede andere behandlungsbedürftige Erkrankung auch.

In der Einleitung fällt dem kundigen Leser auf, dass nach Auffassung des MDS bei der Vereinheitlichung zur Begutachtung der besondere Stellenwert der sozialmedizinischen Begutachtung und die aktuelle Terminologie des MDK zu berücksichtigen sind. Es wird völlig verkannt, dass es nicht Aufgabe des MDK ist, ein Gutachten zu erstellen, sondern er hat als Fachaufsicht aus Gründen der Qualitätssicherung für die Krankenkassen zu prüfen, ob mit den vorhandenen Mitteln und Möglichkeiten zum Wohle des Patienten effizient behandelt werden kann. Dass dies in der Realität aber oft nicht geleistet wird, verdeutlichen die Empfehlungen der Kostenübernahmen von höchstens 10% (4-8) der in der SHG im selben Zeitraum neu hinzukommenden 50-80 Patienten jährlich. In der Zielsetzung einer solchen Begutachtung wird vom MDS gefordert:

  • Die Umsetzung des Solidargedankens durch die Gleichbehandlung der Versicherten
  • Die Gewährleistung der Einheitlichkeit in der Begutachtung durch den MDK
  • Die Sicherung der Qualität in der Begutachtung
  • Die Optimierung der Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und MDK

Und wo bleibt der Patient? Eine Gleichbehandlung der Versicherten ist schon aus dem Grund nicht gegeben, da der MDS die Ansicht vertritt, für Menschen mit Transidentität müsse es externe Behandlungsgrundlagen geben. Es ist nicht bekannt, dass bei anderer irreversibler Behandlung (HIV, Krebs, künstliche Gelenke, künstlicher Darmausgang, Transplantation, Amputation usw.) eine Begutachtung erfolgt, eine Kostenübernahme beantragt werden muss oder eine wie auch immer geartete Psychotherapie zur Gesundung erforderlich ist. Auch das Sammeln von Erfahrung mit seiner Erkrankung im Alltag (Alltagstest) über etwa ein Jahr wird hier nicht als Voraussetzung angesehen. Warum bei Transidentität?

Von einem körperlichen Mann ohne jegliche feminisierende hormonelle Behandlung zu verlangen, sich in seinem sozialen Umfeld als Frau der Lächerlichkeit preiszugeben, kann ja wohl nicht Sinn medizinischer Behandlung sein! Eine Qualitätssicherung sieht hier anders aus!!! Auch wird vonseiten der Patienten dankend auf eine Beratung durch Gutachter des MDK verzichtet. Hier ist kompetente Hilfe zur Selbsthilfe von Patienten für Patienten und natürlich auch für Mediziner, Psychologen und Entscheidungsträger die bessere Möglichkeit eine Qualitätssicherung auf hohem Niveau zu ermöglichen. Eine Standardisierung ohne Mitwirkung von betroffenen Patienten ist genauso, als würden geistig Behinderte Alltagshilfen für körperlich Behinderte entwickeln.

Es ist auch nicht erforderlich, eine Begutachtung durch den MDK als ganz wesentlich zum Schutz des Versicherten zu deklarieren. Und wer schützt uns vor den Gutachtern? Ein Schutz vor uns selbst ist nicht erforderlich! Bei kompetenter Aufklärung der Patienten und entsprechender Sensibilisieren von Behandlern und Entscheidungsträgern, ist auch der Patient in der Lage über sich selbst zu entscheiden, ohne dass diese Entscheidung im Nachhinein eine gegenteilige Wertung erfährt, angezweifelt wird oder sogar Rückwandlungswünsche aufkommen. Von über 500 hier seit vielen Jahren In der Region betreuten Patienten sind zwei derartige Fälle bekannt, die bei entsprechender Achtung und Aufklärung von Möglichkeiten, Grenzen, Risiken und Ausschlußdiagnostik nicht aufgetreten wären. Kompetente zentrale Beratungsstellen sowie entsprechenden Nachsorge würden nicht nur den Patienten zugute kommen und viel Leid vermeiden, sondern auch der Solidargemeinschaft viele Kosten ersparen, eine Qualitätssicherung ermöglichen und somit die Effizienz der Behandlung gewährleisten, was letztlich viele unerträgliche Klagen oft über Jahre (4-7) bei Sozial- und Landessozialgerichten vermeiden würde.

Die vom MDS dargelegten Grundsätze zur Diagnostik und Behandlung verletzen nicht nur Patientenrechte und grundrechtlich geschützte Persönlichkeitsrechte, sondern werden von vielen Patienten als demütigend und entwürdigend empfunden. Was ändert eine Darlegung der Geschlechtsidentitäts- und psychosexuellen Entwicklung bzw. der gegenwärtigen Lebenssituation an den Empfindungen eines Menschen, der aus der eigenen Wahrnehmung heraus einen Mediziner mit dem Wunsch nach einer gegengeschlechtlichen Behandlung konsultiert.

Eine körperliche Untersuchung durch den MDK stellt eine schwerwiegende Verletzung von Persönlichkeitsrechten dar. Zu einer körperlichen Untersuchung ist nur der behandelnde Arzt bzw. eine Person meines Vertrauens berechtigt. Beides erfüllt der MDK nicht. Auch ist es für das transidentische Empfinden eines Menschen unerheblich, welche andrologischen, urologischen, gynäkologischen oder endokrinologischen Befunde bestehen. Ebenso ist eine klinisch-psychiatrische Diagnose hier fehl am Platz, selbst wenn derartige Behandlungen dokumentiert sind, haben diese als gegeben zu gelten und müssen nicht erneut erstellt werden. Die Meinung des MDS, es habe in jedem Fall vor jedweder somatischen Behandlung eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung zu erfolgen, ist eine völlige Verkennung von Tatsachen und Grundlagen der modernen Schulmedizin. Hier muss stark angezweifelt werden, ob überhaupt medizinisches Grundlagenwissen vorhanden ist oder ist dieses der „Betriebsblindheit“ zum Opfer gefallen?

Wie schon erwähnt, sind zwei Drittel aller Menschen mit Transidentität psychiatrisch oder psychologisch völlig unauffällig. Eine Pauschalisierung derartiger Grundlagen ohne jegliche medizinische Notwendigkeit ist einerseits eine Fehlbehandlung und andererseits eine Zwangsmaßnahme. Weiter wird ausgeführt, das eine derartige Behandlung neutral zu erfolgen habe und weder das transidentische Empfinden eines Patienten forcieren noch auflösen soll. AHA!!! Was soll dann eine solche Psychotherapie eigentlich überhaupt bewirken, außer unnötigen Kosten für die Solidargemeinschaft und psychische Belastung für den Patienten. Stellen sie sich doch mal selbst die Frage: Warum bin ich Mann oder Frau? Was heißt es für mich Mann oder Frau zu sein? 98% der Bevölkerung können dies nicht für sich beantworten. Wir sind da keine Ausnahme, aber von uns wird genau dies verlangt. Und auch wir können das nicht besser erklären als Sie selbst. Auch für einen wie immer gearteten Alltagstest gibt es keine Grundlage. Es muss doch jedem Menschen selbst überlassen sein, in welcher Art und Weise und über welchen Zeitraum er zu der Erkenntnis gelangt, dass ein Leben entgegen seiner rechtlichen Dokumentation und körperlichen Realität seinen Empfindungen entspricht. Wie sollte der Patient dies nachweisen? Welchen Alltagstest haben die Verfasser dieser Begutachtungsanleitung absolviert, um in der Gesellschaft als Mann oder Frau leben zu dürfen. Ein selbstbestimmtes Leben und freie Entfaltung der Persönlichkeit scheinen beim MDS wohl Fremdworte zu sein.

Auch die Darlegung leistungsbezogener Aspekte zu medizinischen Behandlungsmaßnahmen lassen erkennen, dass nicht nur die letzten 30 Jahre Erfahrungen der Sexualwissenschaft, sondern auch die Anerkennung als Krankheit spurlos am MDS vorbeigezogen sind. Angeführte Entscheidungen des BSG vor der Anerkennung als Krankheit durch die Ergänzung des §116b Abs. 3 SGB V vom 16.03.2004 sind wirkungslos, da von einer Heilbehandlung mit Krankheitswert ausgegangen wurde. Seit der Anerkennung als Krankheit haben bei der Behandlung von Patienten mit Transidentität dieselben Grundlagen zu gelten, wie für jede andere behandlungsbedürftige Erkrankung auch. Die dargelegte Entscheidung des BSG B 1 KR 28/04 B vom 20.06.2005 ist nicht nur sachlich falsch. In der Datenbank beim BSG gibt es einerseits keine Entscheidung vom 20.06.2005. Und zum angeführten Aktenzeichen sowie der dazu verwiesenen Parallelentscheidung geht es um die Verordnung von Viagra. Für eine leistungsgerechte Behandlung wird dies von Patienten mit Transidentität normalerweise nicht in Anspruch genommen. Sie meinen, dass mit dieser Entscheidung nochmals eine vorangegangene Entscheidung aus dem Jahre 1993 verdeutlicht wird, in der es heißt: Nur wenn psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen, gehört es zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen, die Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation zu tragen. Mit der Anerkennung als Krankheit ist diese Darlegung überholt. Da hier für eine bundesweite Vereinheitlichung von falschen Voraussetzungen ausgegangen wird, sind falsche Schlußfolgerungen und daraus resultierende Behandlungen zwangsläufig falsch. Hier wird es höchste Zeit, das Verantwortliche im Gesundheitswesen begreifen, sich an der Realität zu orientieren und sich nicht betriebsblind und lernresistent an längst überholten Gegebenheiten mit aller Macht zu klammern.

Geschlechtsangleichende Leistungen bei Transidentität erfüllen, wie schon dargelegt, seit der Anerkennung als Krankheit im März 2004 die gesetzlichen Vorgaben für eine Leistungspflicht der Krankenkassen. Eine Medikation sollte hier nach Meinung des MDS nur durch eine entsprechende Prüfung und Empfehlung durch den MDK erfolgen. Sie sprechen damit jedem Mediziner jegliche Fachkompetenz ab. Oder soll doch nur versucht werden, die Daseinsberechtigung des MDK zu stärken?!

Die Verordnung eines Medikaments obliegt einzig der Therapiehoheit des behandelnden Arztes. Sie muss daher weder bei einer Krankenkasse beantragt, noch kann sie abgelehnt werden. Dies scheint bei den Verantwortlichen des MDS und anderen Beteiligten der Begutachtungsanleitung anscheinend in Vergessenheit geraten zu sein. Eine Überprüfung durch den MDK oder, wie Sie meinen, eine befürwortende sozialmedizinische Empfehlung durch den MDK ist daher gegenstandslos und würde in der Praxis wie auch die vorangestellte Arbeit des MDK die Behandlung behindern.

Wie sie selbst darlegen, handelt es sich bei der dauerhaften Entfernung von männlicher Behaarung bei vorliegender Transidentität um einen grundsätzlichen krankhaften bzw. entstellenden Haarwuchs, der entsprechende EBM-Nr.02300 / 10340 als vertragsärztliche Leistung durchgeführt wird. Es wird zwar vom MDS erwähnt, dass es in der Praxis oft Probleme gibt, da Epilation bei MzF Transidentität auch in entsprechenden spezialisierten außervertraglichen Einrichtungen angeboten wird. Es wird aber vergessen, dass diese außervertraglichen Einrichtungen ihre Leistungen wesentlich kostengünstiger anbieten als Kliniken oder Ärzte und sie in der Regel auf Grund der Verweigerung von Epilation wesentlich mehr Patienten mit MzF Transidentität in Eigenleistung der Patienten behandeln als zugelassene Ärzte. Auch bleibt der technische Fortschritt in den letzten 15 Jahren völlig unberücksichtigt. Eine dauerhafte Haarentfernung mit Laser oder IPL ist keine, wie von vielen Krankenkassen irrtümlich angenommen, außervertragliche Leistung, vordergründiger kosmetischer Aspekt oder eine Maßnahme der persönlichen Lebensgestaltung (GOÄ Ziffern 2440A-441,2885A).

Jedoch ist die Methode zu bewerten im Hinblick auf Effizienz, Wirtschaftlichkeit und Minimierung des Risikos von dauerhaften Folgeschäden (z. B. Vernarbungen im Gesicht) im Vergleich zu einer Nadelepilation. Da auch Behandlungsmethoden einem Fortschritt unterliegen und dieser vom Landessozialgericht Schleswig – Holstein (Az.: L 5 KR 99/04) erkannt und begründet wurde, ist das Ignorieren dieser Gegebenheiten in keiner Weise nachvollziehbar.

Eine gute Fachkraft kann mit der Nadel etwa 300 – 350 Haare pro Stunde behandeln. Bei zwei Behandlungen wöchentlich, denn mehr ist aus Regenerationsgründen der Haut kaum realisierbar und um effizient behandeln zu können, ist es darüber hinaus erforderlich mit Zwei- oder Dreitagebart zur Behandlung zu erscheinen, was für Patienten, die am öffentlichen Leben teilnehmen oder einer beruflichen Tätigkeit nachgehen, ein Sozialisierung als Frau unmöglich machen ohne zu psychischen Belastungen zu führen. Ungeachtet dessen ergibt sich bei normalem Bart eine Behandlungszeit von ca. 300 – 400 h. Bei günstigsten Voraussetzungen sind eine Behandlungsdauer mit Nadelepilation von drei bis vier Jahren und Kosten von ca. 17.000 – 20.000 Euro zu veranschlagen. Eine Behandlung mit Laser/ IPL hingegen umfasst ca. 12-20 Behandlungen die in vier- bis sechswöchigem Abstand eine Behandlungsdauer von ca. 18-30 Monaten und Kosten von maximal 4000.- Euro ergeben. Hier darf aber nicht vergessen werden, dass bei den meisten Patienten bereits nach 5-8 Behandlungen schon eine wesentliche Verbesserung zu erkennen ist, was natürlich auch zu einer Linderung des Leidens führt und somit eine Sozialisierung im Alltag erheblich erleichtert. Somit ergibt sich durch eine effizientere Behandlungsmethode eine geringere Belastung der Solidargemeinschaft von mindestens 80%. Unter der Pflicht von Wirtschaftlichkeit bei den Krankenkassen bei der Behandlung von Patienten mit Transidentität ist eine Nadelepilation glatt durchgefallen. Diese ist sinnvoll und notwendig, wenn melaninarme oder -lose Haare zu entfernen sind. Leider verliert mit zunehmender Dauer der gegengeschlechtlichen Hormontherapie auch die Gesichtsbehaarung an Pigmentierung, so das letztlich durch Verweigerung und Bürokratie oft Nadelepilation notwendig wird, die bei entsprechender zeitnaher Behandlung oft nicht erforderlich gewesen wäre. Auch hier entsteht vermeidbares Leid für den Patienten und vermeidbare Kosten für die Solidargemeinschaft.

Ein weiteres Problem bei Patienten mit Transidentität sind Brustoperationen. Bei FzM wird die Mastektomie nicht selten für nicht notwendig gehalten. Selbst bei Cup A oder AA ist die Wahrnehmung als Mann mit Problemen verbunden. Die psychische Belastung für den Patienten ist immens und führt oft zum Abschnüren, Tragen mehrerer Lagen weiter Kleidung und das selbst im Sommer bei 30° und mehr. Dass dies nicht gesundheitsfördernd ist, kann Ihnen sicher jeder Facharzt bestätigen. Bei MzF Transidentität ist durch die gegengeschlechtliche Hormontherapie eine Oberweite von Cup A oder B selten zu erreichen. Selbst bei 12 oder 15cm unterschied zwischen Brustumfang und Unterbrustweite ist die weibliche Silhouette auf Grund des männlichen Torso unzureichend um zweifelsfrei einem weiblichen Erscheinungsbild zu entsprechen. Der Wunsch nach mehr Busen und damit mehr Weiblichkeit ist für viele Patienten mit MzF Transidentität ebenso wichtig, wie die feminisierende hormonelle Behandlung und die Entfernung der Gesichtsbehaarung. Somit unterliegen Brustoperationen bei Transidentität in keinster Weise dem Ansinnen von kosmetischer Behandlung. Auch bei biologischen Frauen gilt diese Annahme nicht uneingeschränkt. 80 % aller Frauen sind mit ihrem Busen nicht zufrieden (zu klein, zu groß, zu unförmig), was nicht bedeutet, dass jede dies ändern möchte. Wenn hier aber ein Leidensdruck besteht, ist es aus medizinischer Sicht gerechtfertigt, zu Lasten der Krankenkassen diesen Leidensdruck bestmöglich, also auch operativ zu lindern. Bei Patienten mit Transidentität dient eine Brustoperation nicht nur der Linderung des Leidens, sondern der körperlichen Angleichung an das anatomisch andere Geschlecht. Dies scheint vom MDS und allen Beteiligten erneut erfolgreich verdrängt worden zu sein.

Ich möchte es mir und Ihnen ersparen die weiteren 30 Seiten aus medizinischer und persönlichkeitsrechtlicher Sicht zu kommentieren. Die bisherigen Darlegungen haben hoffentlich die menschenverachtende bundesweite Vereinheitlichung einer Behandlung von Menschen mit Transidentität unter Missachtung medizinischer Realitäten verdeutlicht.

Zusammenfassend sei daran erinnert, dass Transidentität von kompetenten Experten als eine pränatale Prägung angesehen wird und irreversibel ist. Niemand hat sich das ausgesucht. Es ist keine verlorene Wette oder ein Scherz nur weil die Schulmedizin keine Erklärung dafür hat, sondern unser reales Leben, zu dem wir in jahrelanger Selbsterkenntnis gelangt sind. Oft haben wir mehrere Jahrzehnte unseres Daseins der Gesellschaft geopfert um deren Erwartungen gerecht zu werden. Viele haben mit gesundheitlichen Problemen dafür einen hohen Preis gezahlt, der bei entsprechender Aufklärung vermeidbar gewesen währe. Oft stellt sich nach Beginn einer gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung heraus, dass selbst Jahrzehnte bestehende gesundheitliche Probleme nicht mehr so aggressiv oder sogar verschwunden sind. Bei entsprechender vertrauensvoller Aufklärung und Beratung würden viel Leid und Kosten vermieden werden. Ebenso sind eine sexuelle Orientierung, sowie transvestitische Neigungen oder Fetische für eine Behandlung unerheblich, wenn sich der Patient über die Konsequenzen im Klaren ist. Derartige Erfahrungen sind bei Menschen mit Transidentität oft ein Lebensabschnitt auf dem Weg der Selbsterkenntnis, auch wenn sie mit den Begrifflichkeiten zu diesem Zeitpunkt wenig anfangen können. Wenn dann die Gewißheit gereift ist, dass ein Leben entgegen ihrer körperlichen und rechtlichen Realität ihren eigenen Empfindungen entspricht (ansonsten würde niemand einen Arzt aufsuchen) gibt es keine Rechtfertigung für entsprechende notwendige Behandlungen zu versuchen, externe medizinische Grundlagen zu etablieren.

Schon die Darlegung des MDS, dass für die Prüfung der Leistungszuständigkeit auch medizinische Kriterien und Maßstäbe zu beachten sind, lässt Böses ahnen. Für medizinische Behandlungen gelten ausschließlich medizinische Kriterien. Sozialleistungen oder persönliche Konfliktsituationen unterliegen nicht den Leistungen der Krankenkassen. Da hier anscheinend noch andere Kriterien gelten, wird die genaue Benennung dieser gefordert. Weiter wird vom MDS ausgeführt, dass die vorliegende Begutachtungsanleitung das Ergebnis einer engen und konstruktiven Zusammenarbeit zwischen einer Arbeitsgruppe der MDK-Gemeinschaft, dem GKV- Spitzenverbänden, sowie den Bundesverbänden der Krankenkassen ist. Die Unterzeichner Dr. Doris Pfeiffer, Vorsitzende des Vorstandes GKV-Spitzenverband und Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS sprechen allen Beteiligten ihren gebührenden Dank aus. Der Dank von Patienten mit Transidentität wird allen Beteiligten leider versagt bleiben, da wir weder bereit sind, uns als entmündigt noch als psychisch krank zu betrachten und auf effiziente Behandlung entsprechend schulmedizinischer Grundlagen bestehen.

Es sei nochmals daran erinnert, dass Transidentität schulmedizinisch bzw. gerätetechnisch nicht diagnostizierbar ist. Hier kann nur über eine Ausschlussdiagnostik, wie sie die WHO vorgibt, eine Sicherheit erlangt werden. Liegen keine psychischen Erkrankungen vor, gibt es keinen Grund, das sichere Gefühl bzw. die Selbstdiagnose des Patienten in Abrede zu stellen.

Das Offensichtliche ist als gegeben hinzunehmen. Bei jeder Erkrankung ist die Selbstdiagnose eines Patienten ja der Grund einen Mediziner aufzusuchen, ihm die Selbstwahrnehmung zu schildern und Hilfe mit dem Ziel der Linderung des Leidens zu erwarten. Diesem entspricht der Grundsatz der Humanmedizin, der hier offensichtlich völlig ignoriert wird.

Wir gehen davon aus, das für die Behandlung von Transidentität seit der Anerkennung als Krankheit im Jahre 2004 dieselben Grundlagen zu gelten haben, wie für jede andere behandlungsbedürftige Erkrankung auch. Sollte dies nicht so sein, werden Sie nicht nur entsprechend dem Vereinsrecht gebeten, ihrer Pflicht nachzukommen, ihre Arbeitsgrundlagen jedermann gegenüber offenzulegen (damit ist nicht nur die Satzung gemeint), sondern die Ihrer Begutachtungsanleitung medizinisch zu Grunde liegenden Maßstäbe mit Quellenangabe zu benennen. Es ist hier auch nicht nachvollziehbar, auf welcher Basis psychische oder psychiatrische Behandlungen für Transidentität generell als erforderlich angesehen werden. Auch hier werden medizinische Grundlagen ignoriert. Wie schon dargelegt, sind psychische oder psychiatrische Erkrankungen eindeutig ein Ausschlusskriterium für das transidentische Empfinden eines Menschen entsprechend der Vorgabe der WHO. Hier dürfen natürlich Ursache und Wirkung nicht verkannt werden. Die Patienten mit Transidentität sind nicht psychisch krank, sie werden durch die Gesellschaft krank gemacht. Psychische oder psychiatrische Behandlungen ohne medizinische Notwendigkeit sind eindeutig medizinische Zwangsmaßnahmen, die seit der Charta von Nürnberg verboten sind.

Der Sexualwissenschaft ist seit nun mehr fast 15 Jahren bekannt, das Menschen mit Transidentität nicht therapiebedürftiger sind als andere Menschen. In Zahlen ausgedrückt heißt dies nach Auswertung von Datenmaterial der Gesellschaft für Sexualwissenschaft schon im Jahre 1997, dass 63% ohne Neurosen sind, 13% fraglich und ca. 25% wahrscheinlich neurotisch. Das heißt also, das 2/3 psychotherapeutisch völlig unauffällig ist. Nur 8% der Menschen mit Transidentität haben vor ihrem Coming-Out Psychotherapieerfahrung. Selbst davon fühlen sich aber viele hinsichtlich ihrer Transidentität von dem Psychotherapeuten unverstanden. Es gibt Daten, die besagen, dass in Deutschland 30% der Bevölkerung psychotherapiebedürftig sind. Die Häufigkeit von wie auch immer gearteten Psychotherapien bei Menschen mit Transidentität ist somit nicht höher anzusetzen als in der “ Normalbevölkerung“. Eine wie auch immer geartete Psychotherapie grundlegend als Bestandteil der Behandlung anzusehen oder für operative Weiterbehandlungen vorauszusetzen, widerspricht jeglichen humanmedizinischen Grundlagen. Mit einer Qualitätssicherung bzw. effiziente Behandlung hat dies nicht das Geringste zu tun, sondern ganz im Gegenteil, wird hier Patienten mit Transidentität die Weiterbehandlung erschwert bzw. verhindert und somit das Leid vergrößert und nicht selten neues Leid zugefügt. Diese Missachtung von Grundlagen der Humanmedizin und das Anzweifeln der Selbstwahrnehmungen realexistierender Patienten ist an Arroganz nicht mehr zu überbieten. Bei Medizinern in höchsten Ebenen sollte man eigentlich wesentlich mehr fachliche Kompetenz voraussetzen. Da aber die Schulmedizin generell dazu neigt, bei Transidentität Realitäten zu verkennen (Artikel im Ärzteblatt PP/Heft 4 April 2008), ist es auch nicht verwunderlich, wenn derartig menschenverachtende Begutachtungsanleitungen das Ergebnis sind.

Transidentität lässt sich leider nicht nach einer Checkliste abarbeiten. Transidentität ist so individuell, wie die Menschheit selbst. Eine kluge Ärztin sagte einmal, dass sie über 1000 Menschen mit Transidentität begleitet hat. Sie hat über 1000 Transidentitäten kennengelernt. Die Augen vor der Realität zu verschließen hilft hier nicht weiter, sondern verursacht hohe vermeidbare Kosten für das Gesundheitswesen. Von Wirtschaftlichkeit kann hier beim besten Willen keine Rede sein.

Als Eckpunkt bei der Behandlung von Menschen mit Transidentität muß an erster Stelle eine kompetente Aufklärung und Beratung über medizinische Möglichkeiten, Grenzen und Risiken geschlechtsangleichender Behandlung stehen. Im Weiteren sollten geschlechtsangleichende operative Behandlung nicht länger als 18-24 Monate nach Beginn einer gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung stehen, da anderweitig durch die empfundene aber nicht erlebbare Pubertät in der neuen Geschlechtsrolle es zu verstärkten vermeidbaren psychischen Problemen kommen kann, die dann nicht selten von Behandlungsbedürftigkeit bis zur Arbeitsunfähigkeit führt.

Eine Fremdbestimmung ist bei pränataler hirnorganischer Prägung ohnehin schwierig. Gutachten belegen sehr deutlich, wer in der Lage ist einen realexistierenden Menschen in seiner Wahrnehmung zu achten. Weder jahrzehntelange Berufserfahrung, noch fachpsychiatrische Ausbildungen oder eine Professur sind eine Garantie für Kompetenz. Wer von Betriebsblindheit oder Lernresistenz betroffen ist, sollte sich keineswegs mit der Behandlung von Transidentität befassen. Menschen mit Transidentität zeigen schon gewisse Parallelen auf, wie aus vielen Lebensläufen ersichtlich ist. Dennoch lässt sich die Behandlung nicht standardisieren. Wir fordern unmissverständlich bei der Behandlung von Transidentität die gleiche Achtung von medizinischen Grundlagen, wie für jede andere behandlungsbedürftige Erkrankung. Beantragungen jeglicher Art zur Kostenübernahme mißachten eindeutig sozial- und schulmedizinische Grundlagen. Ablehnungen und daraus resultierende Klagen, die sich oft über 2-6 Jahre oder länger hinziehen, verhindern nicht nur die Weiterbehandlung und damit die Gesundung von Patienten, sondern erzeugen neues Leid und stehen somit im Widerspruch zur Verpflichtung von Wirtschaftlichkeit der Krankenkassen bei der Behandlung.

Es spricht nicht gerade für Kompetenz und Objektivität, wenn der Versuch einer bundesweiten Vereinheitlichung bei der Behandlung von Patienten mit Transidentität sich auf Grundlagen stützt, die weder einen bindenden, noch offiziellen oder gar gesetzlichen Charakter haben. In den SoC oder dem deutschen Äquivalent aus dem Jahre 1997 wurde vielmehr von einer auch damals schon überholten Vermutung zur Ursache der Transsexualität ausgegangen. Auch die Änderung der Behandlungsgrundlage von einer Heilbehandlung mit Krankheitswert vor der Änderung des §116b Abs.3 SGB V vom März 2004 und der damit verbundenen Anerkennung als Krankheit ist dem MDS anscheinend völlig entgangen. Wann werden Verantwortliche im Gesundheitswesen endlich kompetent und in die Lage versetzt, Grundlagen der Humanmedizin zu achten. Rechtliche Entscheidungen von Landessozialgerichten sind Einzelfallentscheidungen und somit nicht verbindlich. Entscheidung auf Bundesebene (BSG) sind zwar zu achten, aber werden in der Begutachtungsanleitung zu Entscheidungen herangezogen, die mit der Änderung der medizinischen Behandlungsgrundlage überholt sind. Die Kenntnis des sozialen Gedanken aus den Zeiten des Entstehens einer gesetzlichen Krankenversicherung (Reichsversicherungsordnung, RVO) sollte eigentlich jeden verantwortungsbewussten Entscheidungsträger im Gesundheitswesen dazu befähigen, nach menschlichem und ethischem Ermessen zum Wohle von Patienten zu handeln. Es ist bedauerlich feststellen zu müssen, dass derartige Grundlagen der Betriebsblindheit zum Opfer gefallen sind. Viele Patienten sind nicht mehr gewillt, derartige Missstände zu tolerieren. Sie sollten sich steht dessen bewusst sein, dass Schadenersatzansprüche unbegrenzt geltend gemacht werden können und soziale Entschädigungen nicht mit dem Ableben von Patienten enden (§5 SGB I). Eine Standardisierung bei fehlenden fachlichen Grundlagen und ohne Mitwirkung von Patienten ist ohnehin zum Scheitern verurteilt, da hier der Gesundung von Patienten entgegengewirkt wird. Die Missachtung von Wirtschaftlichkeit, zu der jede Krankenkasse verpflichtet ist, soll hier nicht tiefgründiger beleuchtet werden.

Anlage
Auswertung Datenmaterial der Sexualwissenschaft
Schreiben an MDK Berlin-Brandenburg e.V. zur „Manifestieren Transsexualität“
Achtung von Grundlagen bei der Behandlung von TS
Artikel im Ärzteblatt pp/April 04/ und unveröffentlichter Leserbrief

Mit freundlichen Grüßen

Anke Streifeneder
Leitung der SHG

 

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